등록일2013-06-27
급성 뇌내출혈 있는 환자에게 적절한 혈압치료법은?
뇌졸중은 뇌혈관이 막혀서 발생하는 뇌경색과
뇌혈관의 파열로 인해 뇌 조직 내부로 혈액이 유출되어 발생하는 뇌출혈을 통틀어 말한다.
뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)은 뇌졸중 중 가장 devastating하고,
전세계적으로 연간 1백만명 이상에서 발생한다.
뇌졸중 발작 후 30일 이내 사망률이 약 40%에 달하며, 환자의 50%가 첫 이틀 이내에 사망하는 것으로 알려져 있다. 또한, 환자의 12-39%만이 기능적 독립성(일상생활 수행 능력)이 가능한 것으로 보고된다.
보통 뇌내출혈 후 혈압이 매우 높게 상승하며, 혈압 상승은 환자예후에 주요한 영향을 미친다.
이렇게 환자의 예후에 주요한 영향을 미치는 상승된 혈압을 어떻게 감소시키는 것이 적절한지에 대하여서는 이전에도 많은 연구가 수행되었다.
호주의 George Institute 연구팀은 pilot-phase(Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial 1(INTERACT1), 2008)에서 초기에 집중적으로 혈압을 감소시킬 때 well tolerable 하였으며, ICH환자에서 혈종(Hematoma)의 성장이 감소한 결과를 확인하였다.
이러한 pilot 결과를 바탕으로 호주의 George Institute팀에서 추가로 대규모 연구를 통해 조기 집중 혈압치료의 유효성과 안전성을 평가(NCT00716079)하였고,
그 결과가 NEJM 6월호에 발표되었다.
INTERACT2 방법
1. 시험디자인: prospective, randomized, open-label, blinded end-point 시험 (PROBE)
2. 목적: 뇌내출혈 환자에서 혈압치료법 비교 (early intensive BP lowering vs guideline-based BP lowering)
3. 시험군: 수축기혈압 150mmHg 이상의 환자를 대상으로 자발적 뇌내출혈 발생 후 6시간 이내에 두 그룹으로 무작위배정.
1) Intensive-treatment group: 수축기 혈압을 140mmHg에 도달하기 위하여 무작위배정 후 1시간 이내에 혈압감소약제를 정맥으로 투여, 7일까지 목표혈압 유지
2) Standard-treatment group: 수축기 혈압이 180mmHg 이상인 경우에 혈압감소약제 투여
4. 평가항목
1) 1차 유효성평가: 사망 또는 주요 장애 (major disability) ? 주요 장애는 modified Rankin scale방법으로 무작위배정 후 90일에 평가 (0-6까지 점수화, 0: 정상, 5: 심각한 장애, 6: 사망)
2) 2차 유효성평가:
a. 신체 기능 - Modified Rankin scale 평가
b. 사망
c. Health-related QoL (합병증, 자가치료, 일상 활동, 통증, 우울증)
총 2839명을 대상으로 한 대규모 임상시험
21개 국가, 144병원으로부터
Intensive-treatment group 1399명, Standard-treatment group 1430명의 환자 (총 2839명) 가 등록되었고,
두 그룹간 환자baseline은 아래와 표와 같았다.
두 군간 ICH 치료를 비교하면 다음과 같다.
Intensive-treatment group에서
ICH 발병시점으로부터 치료시작시점이 더 빨랐고 (4.0 hr vs 4.5 hr, p<0.001),
무작위배정부터 치료시작시점이 더 빨랐다 (6분 vs 19분, p<0.001).
혈압을 낮게 유지하기 2가지 이상의 약제를 사용하는 경우가 더 많았고 (26.6% vs 8.1%, p<0.001),
약제 부작용으로 인하여 투여를 중지한 경우도 더 많았다 (5.4% vs 3.3%, p<0.005).
Intensive-treatment group에서 평균 수축기 혈압 더 낮아
무작위배정 후 7일간 수축기 혈압을 관찰한 결과,
Intensive-treatment group에서 더 낮게 유지되었으며, 목표혈압에 가깝게 유지되었다.
15분 이후부터 Intensive-treatment group에서 유의적으로 혈압 감소가 나타났으며 (p<0.0001),
무작위배정 후 1시간 시점에서 평균 수축기 혈압의 차이는 14mmHg였다 (p<0.001).
Intensive-treatment group: 150mmHg (33.4%가 140mmHg 이하의 목표혈압에 도달)
Standard-treatment group: 164mmHg
두 군간 사망률에 차이 없어
1차 평가항목인 사망 또는 주요 장애에서는 두 군간 유의적인 차이는 관찰되지 않았다.
그렇지만, intensive-treatment group에서 사망이나 주요 장애 발생이 더 낮았다 (52.0% vs 55.6%, p=0.06).
Intensive-treatment group에서의 삶의 질 높아
Intensive-treatment group에서
Modified Rankin scale (Odds ratio 0.87, 0.77-1.00, p=0.04) 과 health-related QoL (p=0.002)은유의적으로 더 개선되었다.
[90일째 1차 유효성평가 비교; 사망 또는 주요장애평가에서 두 군간 유의적 차이는 관찰되지 않았다]
두 군간 혈종 (Hematoma) 부피변화 차이 없어
Intensive-treatment group에서 평균 혈종 부피의 변화가 더 작았다.
Intensive-treatment group: 15.7±15.7ml (baseline) a 18.2±19.1ml (24hr 후)
Standard-treatment group: 15.1±14.9ml (baseline) a 20.6±24.9ml (24hr 후)
그러나, 두 군간 혈종 성장의 차이는 유의적이지 않았다 (상대적 차이 p=0.27, 절대적 차이 p=0.18, 모두 보정 후 값)
ICH 환자의 혈압 어떻게 조절해야
이번 시험에서 비록 Pilot-phase 결과를 토대로 기대하였던 안전성과 유효성의 유의적인 차이를 보이진 않았지만, Early intensive-treatment에서 사망률이 더 낮게 나타나는 경향성은 확인할 수 있었다.
ICH환자에서 Intensive-treatment의 치료 역할은
현재 진행 중인 Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) II trial이 완료되는 2016년에 기대해 볼 수 있을 것이다.
이번 시험은 환자수가 많은 대규모 임상시험이었고, 추적조사율이 높았다는 점에서 의미있는 임상시험이라 볼 수 있다.
따라서 Early intensive-treatment가 사망이나 주요 장애(1차 평가항목)에서 유의적인 차이를 보이지 않았지만,
신체적 기능 개선과 삶의 질 측면에서 Guideline-based treatment에 비해 개선된 결과를 나타내었고,
목표혈압을 더 잘 유지시킨다는 점에서
자발적 ICH 환자의 치료에서 intensive-treatment를 치료방법으로 고려해 볼 수 있을 것이다.
[근거]
1. Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage; N Engl J Med 2013;368:2355-65.
2. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial; Lancet Neurol 2008; 7: 391?99